در رادیولوژی اینترونشن، پزشک با یک برش کوچک و کمک تصویربرداری زنده، درمانهای دقیق و کمتهاجمی انجام میدهد. فلوروسکوپی مانند فیلمبرداری لحظهای است اما ساختارها را دوبعدی و رویهمافتاده نشان میدهد؛ بنابراین مهارت کلیدی، شناخت لندمارکهای استخوانی و ساختن نقشه ذهنی سهبعدی از بدن است. پزشک با تکیه بر استخوانها، مسیر ایمن را تعیین میکند و از ورود اشتباه به عروق، اعصاب یا اندامها جلوگیری میشود. آناتومی رادیولوژیک در انتخاب مسیر، کاهش عوارض، هدایت لحظهای ابزار و تفسیر صحیح تصاویر نقش حیاتی دارد و اساس ایمنی تمام مداخلات اینترونشن است.
رادیولوژی اینترونشن چیست؟
رادیولوژی اینترونشنال (رادیولوژی مداخلهای) حوزهای است که در آن پزشک بدون عمل جراحی باز و تنها با کمک یک سوراخ کوچک و تصویربرداری لحظهای، بیماری را درمان میکند. پزشک متخصص آناتومی رادیولوژیک قادر است ساختارهای بدن را همانطور که در تصویربرداری پزشکی به صورت زنده دیده میشوند تفسیر کند. تصاویر، موقعیت استخوانها، عروق و اعصاب برای انجام درمانهای ایمن و دقیق در لحظه مشخص میشوند.
در رادیولوژی مداخلهای، سه چیز اتفاق میافتد:
- آناتومی زنده: یعنی بدنِ واقعی و متحرک بیمار
تصویر لحظهای: مثل یک پخش زنده از داخل بدن
تصمیم درمانی در چند ثانیه: انتخاب فوری مسیر درست و بیخطر
نحوه رادیولوژی اینترونشن
در رادیولوژی
اینترونشنال دستگاهی به نام فلوروسکوپی نقش اصلی را دارد. این دستگاه مثل فیلمبرداری
زنده با اشعه ایکس عمل میکند. برخلاف CT یا MRI که
بدن را لایهلایه نشان میدهند، فلوروسکوپی یک تصویر دوبعدی شبیه سایه ارائه میدهد؛
یعنی بسیاری از ساختارها روی هم میافتند. به همین دلیل، مهمترین مهارت پزشک این است
که لندمارکهای ایمن مثل لبه یک استخوان، یک مفصل، یا مسیر یک رگ را به خوبی تشخیص
دهد.
رادیولوژیست اینترونشنال چه
کار میکند؟
رادیولوژیست اینترونشنال از یک تصویر دوبعدی، یک نقشه ذهنی
سهبعدی از آناتومی بیمار میسازد. این نقشه ذهنی کمک میکند مسیر ابزارها به شکلی
برنامهریزی شود که هم به هدف برسد و هم خطر عوارض به حداقل برسد.
قوانین ایمنی در عمل فلوروسکوپی
نقشه زنده از داخل بدن گاهی پر از حرکت، سایه و همپوشانی میشود. برای اینکه تصمیمهای درمانی اشتباه نباشد، پزشک همیشه سه قانون اصلی را به یاد دارد:
1. استخوانها
مطمئنترین لندمارک هستند:
استخوانها نسبت به هر ساختار دیگری پایدار و ثابت میمانند. بنابراین بهترین نقطه
برای تشخیص موقعیت و جهتگیری ابزار همین استخوانها هستند.
2. عروق و احشاء
دائماً حرکت میکنند: رگها
و اندامها با تنفس، ضربان قلب یا فشار ابزار جابهجا میشوند. به همین دلیل نمیتوان
همیشه روی موقعیت لحظهای آنها حساب کرد.
3. ایمنی از
استخوان به سمت بافت نرم تعریف میشود: برای ورود ابزار، ابتدا باید محل استخوان مشخص شود و سپس مسیر بهسمت
بافت نرم ادامه پیدا کند. این ترتیب احتمال آسیب به رگها، عصبها و اندامهای
حساس را کاهش میدهد.
آناتومی فلوروسکوپیک در
رادیولوژی اینترونشن
در
فلوروسکوپی اینترونشنال، پزشک برای هدایت ایمن سوزن به لندمارکهای استخوانی تکیه
میکند، زیرا عروق اغلب مستقیماً دیده نمیشوند. موقعیت عروق با ساختارهایی مانند
ستون مهره و مفصل ساکروایلیاک تخمین زده میشود و ورود بیش از حد مدیال به پدیکل یا
عبور از جلوی جسم مهره خطر عروقی ایجاد میکند. در ستون فقرات نماهای قدامی-خلفی،
لترال و اُبلیک مسیر سوزن را مشخص میکنند و در لگن و ساکروم لندمارکهایی مانند هیاتوس
ساکرال به تعیین مسیر ایمن کمک میکنند.
آناتومی فلوروسکوپیک ستون
فقرات
شناخت لندمارکهای فلوروسکوپیک برای انجام ایمن مداخلات اینترونشنال
ضروری است، زیرا فلوروسکوپی تصویر دوبعدی ارائه میدهد و ساختارهای حیاتی مانند ریشه
عصبی و کانال نخاعی باید با تکیه بر نشانههای استخوانی تشخیص داده شوند. تفسیر صحیح
این نماها امکان هدایت دقیق سوزن و جلوگیری از آسیب را فراهم میکند. سه نمای اصلی
شامل قدامی–خلفی، نیمرخ و اُبلیک هستند که هرکدام اطلاعات
متفاوتی از محور طولی و عمقی ستون فقرات ارائه میدهند.
نمای قدامی–خلفی آناتومی فلوروسکوپیک ستون فقرات
در نمای قدامی–خلفی، ایجاد تقارن و تشخیص خط وسط اهمیت زیادی
دارد. پدیکلها بهصورت دو سایه گرد و شبیه چشم ظاهر میشوند و بهترین راهنما برای
تخمین عرض کانال نخاعی هستند. زوائد شوکی در وسط ستون فقرات دیده میشوند و به
پزشک کمک میکنند بفهمد تصویر صاف است یا دستگاه C‑arm کمی چرخیده
است. اگر این زوائد دقیقاً در خط وسط نباشند، یعنی باید زاویه دستگاه تنظیم شود..
در این نما چند نکته آناتومیک اهمیت ویژهای دارد:
·
پدیکلها به عنوان چشمهای
مهره در دو طرف جسم مهره دیده میشوند.
·
فاصله میان پدیکلها میتواند
نمایی از عرض کانال نخاعی را نشان دهد.
·
زوائد شوکی در مرکز تصویر
قرار میگیرند و بهترین نشانه برای تعیین خط وسط واقعی ستون فقرات هستند.
نمای نیمرخ (لترال ) آناتومی
فلوروسکوپیک ستون فقرات
در نمای لترال فلوروسکوپی، اپراتور میتواند موقعیت عمقی
سوزن و رابطه آن با ساختارهای مهرهای را ارزیابی کند. این نما برای تشخیص مرزهای
ایمن در مداخلات ستون فقرات بسیار مهم است، زیرا امکان مشاهده مسیر حرکت سوزن نسبت
به جسم مهره، کانال نخاعی و فضای دیسک را فراهم میکند. شناخت لندمارکهای استخوانی
در این نما کمک میکند تا از ورود بیش از حد سوزن و آسیب احتمالی به ساختارهای عصبی
جلوگیری شود و ایمنی مداخله افزایش یابد.
·
لبه خلفی جسم مهره: مرز
قدامی کانال نخاعی محسوب میشود.
·
فضای دیسک بین مهرهای: در
بسیاری از مداخلات یک هدف ایمن درمانی است.
·
خط اسپینو–لامینار: یکی از
مرزهای خلفی مهم برای ارزیابی ایمنی در ورود سوزن است.
·
عبور سوزن از خط خلفی جسم
مهره به سمت جلو: میتواند نشاندهنده افزایش خطر آسیب عصبی (ریسک نورولوژیک)
باشد.
نمای مایل (اُبلیک )
آناتومی فلوروسکوپیک ستون فقرات
نمای اُبلیک برای مشاهده فورامن و مسیر ریشه عصبی کاربرد
دارد. این نما تشخیص ساختارهای بینزایدهای را آسان میکند. پدیکل بهصورت چشم سگ
و پارس اینترآرتیکولاریس به شکل گردن سگ دیده میشود. مسیر ایمن معمولاً پایین
گردن سگ است؛ ورود سوزن به ناحیه چشم سگ احتمال تماس با ریشه عصبی را بیشتر میکند.
کاربردهای اصلی این نما شامل موارد زیر است:
·
مشاهده فورامنهای بینمهرهای
·
بررسی مسیر خروج ریشههای
عصبی
·
هدایت مداخلات ترانسفورامینال
آناتومی فلوروسکوپیک عروقی
در فلوروسکوپی، عروق بهطور مستقیم دیده نمیشوند و پزشک
موقعیت آنها را از لندمارکهای استخوانی حدس میزند. آئورت معمولاً جلوی ستون
مهره قرار دارد و شریانهای ایلیاک قدامـمدیال مفصل ساکروایلیاک هستند. ورود
ابزار در نواحی مدیال پدیکل یا قدام جسم مهره میتواند نشانه نزدیکی به رگ بزرگ
باشد. برای جلوگیری از ورود داخل رگ، پزشک همیشه کنتراست تزریق میکند، آسپیراسیون
انجام میدهد و نما را تغییر میدهد.
لندمارکهای ایمنی فلوروسکوپیک
عروقی
پزشک در مداخلات فلوروسکوپیک عروقی باید به مسیرهای پرخطر توجه کند. اگر سوزن بیش
از حد به سمت داخل پدیکل برود یا از قسمت جلویی جسم مهره عبور کند، احتمال برخورد
با عروق بزرگ افزایش پیدا میکند.
•
ورود بیش از حد مدیال به پدیکل
= خطر عروقی
•
عبور از جلوی جسم مهره =
احتمال برخورد با عروق بزرگ
آناتومی فلوروسکوپیک لگن
و ساکروم
در فلوروسکوپی لگن و ساکروم، سایههای استخوانی مسیر ایمن
را مشخص میکنند. در ساکروم، سوراخهای عصبی بسیار حساساند و ورود سوزن باید از هیاتوس
و در خط وسط انجام شود تا از تماس با اعصاب جلوگیری شود. در لگن، ساختارهایی مثل
خط اینومینیت و مفصل ساکروایلیاک جهتیابی را ممکن میکنند. صافکردن لگن قبل از
ورود، از خطاهای عمقی و درد جلوگیری میکند و به بیمار نشان میدهد چرا محل سوزن
دقیق و کنترلشده است.
آناتومی فلوروسکوپیک
ساکروم
ساکروم استخوان مثلثیشکل پایین ستون فقرات است که چند
سوراخ به نام فورامنهای ساکرال دارد. این سوراخها محل عبور اعصاب هستند، بنابراین
نقاط حساسی محسوب میشوند و ورود سوزن نزدیک آنها خطرناک است. در پایین ساکروم
شکافی به نام هیاتوس ساکرال وجود دارد که یکی از مسیرهای ایمن برای برخی تزریقات
محسوب میشود. پزشک این موارد را در نظر دارد:
•
فورامنهای ساکرال = محل
عبور عصب و ناحیه پرخطر
•
هیاتوس ساکرال = مسیر
نسبتاً ایمن برای ورود
لندمارک ایمن در تزریق
کودال فلوروسکوپیک ساکروم
در تزریق کودال معمولاً سوزن از خط وسط پایین ساکروم وارد میشود.
محل ورود باید پایینتر از مهره S4 باشد. سوزن با زاویه ملایم و با عمق کم وارد میشود تا خطر آسیب
کاهش پیدا کند. اگر ورود سوزن بیش از حد به طرفین (لترال) یا خیلی عمیق باشد،
احتمال برخورد با عروق یا اعصاب افزایش مییابد. پزشک این موارد را در نظر خواهد
گرفت:
•
ورود از خط وسط و پایینتر
از S4
•
زاویه ملایم و عمق کم
•
ورود لترال یا عمیق = افزایش
خطر عروقی و عصبی
آناتومی فلوروسکوپیک لگن
در تصویربرداری فلوروسکوپی لگن چند لندمارک استخوانی مهم به
پزشک کمک میکنند تا محل دقیق مفاصل و مسیر ایمن ورود سوزن را تشخیص دهد. این
لندمارکها شامل خطوط و مفاصلی هستند که در تصویر اشعه ایکس بهخوبی دیده میشوند.
•
خط اینومینیت
•
حفره مفصل ران یا استابولوم
•
مفصل ساکروایلیاک
اصل ایمنی در مفصل ساکروایلیاک
فلوروسکوپیک لگن
برای بررسی یا انجام مداخله روی مفصل ساکروایلیاک باید
ابتدا تصویر قدامی خلفی لگن اصلاح شود. این کار با تنظیم زاویه لگن انجام میشود
تا مفصل بهطور واضح دیده شود. اگر بدون اصلاح این زاویه اقدام به ورود سوزن شود،
ممکن است عمق واقعی مفصل اشتباه تخمین زده شود و مسیر سوزن نادرست باشد.
موردی که باید پزشک در نظر بگیرد:
•
ورود بدون اصلاح تیلت = خطای
در تشخیص عمق و مسیر سوزن
اصل طلایی در ایمنی عروقی در فلوروسکوپی
در فلوروسکوپی اگر پزشک مطمئن نیست سوزن دقیقاً کجا قرار دارد، این را یک هشدار جدی در نظر میگیرد. معمولاً در چنین شرایطی احتمال نزدیکبودن به عروق بزرگ یا شاخههای مهم وجود دارد. بنابراین همیشه باید چند اقدام کلیدی را انجام داد تا از ورود ناخواسته به عروق پیشگیری شود.
·
تزریق مقدار کم کنتراست برای
دیدن مسیر سوزن
·
تست آسپیراسیون برای بررسی
ورود به عروق
·
تغییر نما بین قدامیخلفی و نیمرخ
برای تأیید موقعیت فضایی
اشتباهات شایع و نقاط کور
خطرناک در
فلوروسکوپی
در مداخلات فلوروسکوپی چند خطای رایج وجود دارد که میتوانند
باعث انحراف مسیر سوزن، ورود ناخواسته به عروق، یا ورود بیشازحد عمیق شوند.
·
اعتماد بیشازحد به یک نما
و نداشتن ارزیابی دوگانه
·
نادیدهگرفتن تغییرات
آناتومیک در سالمندان
·
نادیدهگرفتن تغییرات پس از
جراحیهای قبلی
·
وارد کردن سوزن بیشازحد عمیق
بدون تأیید نمای لترال
نقاط کور خطرناک در فلوروسکوپی
در برخی نواحی، حتی در تصاویر با کیفیت نیز احتمال گمکردن
مسیر سوزن یا ناتوانی در مشاهده ساختارهای حیاتی وجود دارد. اینها نقاطی هستند که
بیشترین خطا در آنها اتفاق میافتد.
·
لترال فورامن (که اعصاب و
عروق در آن عبور میکنند)
·
سمت قدامی ساکروم (نزدیک
شبکه عروقی مهم)
·
پشت جسم مهره گردنی (محل
عبور عروق مهرهای و کانال باریک)
نتیجه
گیری
رادیولوژی اینترونشن با تصاویر زنده و لندمارکهای استخوانی، مسیر ایمن مداخله را تعیین میکند. آناتومی رادیولوژیک برای هدایت ابزار، پیشگیری از آسیب عروقی و عصبی و انتخاب بهترین مسیر ضروری است. به همین دلیل، در بسیاری از موارد این روش میتواند گزینهای مؤثر، کمتهاجمی و ایمن برای تشخیص و درمان بیماریها و عارضهها باشد.
